Historia Clínica

1. IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín.
FECHA DE NACIMIENTO: 17 de febrero de 1990.
EDAD: 16 años.
SEXO: femenino.
TIPO DE VINCULACIÓN: régimen contributivo.
ENTIDAD: Comfenalco.
ESTADO CIVIL: soltera.
DIRECCIÓN RESIDENCIA: calle 32C # 65-38 Barrio Belén Fátima. Medellín.
OCUPACIÓN: Estudiante secundaria.
PROCEDENCIA: Medellín.
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Vengo porque me veo esto muy salido (señala el maxilar inferior) y toda mi familia es así y no me gusta”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La paciente manifiesta una preocupación de tipo estético por el prognatismo mandibular que presenta.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
- Fractura de la muñeca derecha hace 4 años, sin complicaciones.
- Hace dos años se rompió ligamento en rodilla izquierda, con recuperación satisfactoria.
- Su menarca la tuvo a los trece años.
ODONTOLÓGICOS
Hace 2 años fue la última vez que acudió donde el odontólogo con el fin de iniciar tratamiento ortodóncico, pero no regresó. Ha recibido tratamiento de promoción y prevención en salud oral. Tratamiento de ortopedia: hace 6 años usó por 2 años un Frankel III, junto con una mentonera, pero sólo la usó 4 meses porque le dijeron que no le servía. Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental ocasionalmente.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela paterna padeció de diabetes. Tío paterno tiene problema cardiovascular. Papá, tío paterno y primos tienen historia de prognatismo mandibular.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia con su mamá y hermana, abuela, tía y primo maternos. Sus padres son separados. Mamá sostiene económicamente el hogar y es quien va a asumir el costo del tratamiento. Actualmente se encuentra cursando X grado de secundaria.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente muy colaboradora y orientada, responde adecuadamente al interrogatorio. De buen aspecto general, coordinación motora normal. No tiene ningún tipo de compromiso sistémico. Eje facial coincide esqueléticamente con eje corporal, sin embargo se observa una pequeña inclinación posicional de la cabeza hacia la izquierda.
Talla: 172cm. Peso: 60Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña, hidratada y afebril. Tipo corporal: mesomorfo. Índice craneal: 78.33%, lo que corresponde a un cráneo mesocefálico. Índice facial: 125%, correspondiente a una cara leptoprosópica.
A. ANÁLISIS FRONTAL
-Orejas: Inserción en tercio medio, de tamaño mediano, la oreja derecha presenta una implantación más caudal en relación con la izquierda. Ángulos cefaloconchales normales. Distancia Hélix a Mastoides (10mm) normal.
-Ojos: plano bipupilar inclinado hacia la izquierda. Párpados normales. Hay exposición de 0.5mm de esclera en ambos ojos en reposo. El ojo derecho se observa más grande que el izquierdo.
-Nariz: base nasal: normal, 32.5mm, proporcionada en relación a distancia entre los cantos internos de los ojos (33mm). Puente nasal estrecho: 28mm. Tabique nasal recto. Domos diastásicos. Borde caudal septal normal. Mucosa nasal normal.
-Labios: Forma, textura y consistencias normales. Presentan resequedad leve el labio superior y moderada el labio inferior. Labio superior grueso e inferior mediano, plano bicomisural descendido hacia la izquierda. Espacio interlabial (2mm). En reposo hay exposición de bordes incisales del 11 y 21 e incisivos inferiores. En sonrisa hay exposición del 80% de coronas clínicas a nivel de 11 y 21, 90% a nivel del 22 y 100% a nivel del 12. Selle labial no forzado.
-Tercio medio de la cara: región malar se observa un poco hipoplásica y regiones paranasal e infraorbitaria se observan muy hipoplásicas.
-Mentón: centrado.
-Línea media facial: simétrica.
-Predominio transversal: predominio transversal del lado izquierdo, pero muy pequeño, a nivel de la escotadura antegonial (del cuerpo mandibular).
-Predominio vertical: no presenta.













Tercio inferior aumentado en relación con tercios medio y superior.
Proporción subnasal - stomion 1 con stomion2 – mentón es de 1:1.84.
C. ANALISIS SAGITAL
-Perfil: recto.
-Tipo facial: divergente anterior.
-Nariz: el perfil presenta una pequeña giba osteocartilaginosa no representativa, con un tercio medio recto y termina en una punta nasal redondeada proyectada hacia arriba. Columnela recta. Espina nasal anterior levemente sumergida
-Ángulo nasolabial: agudo, ésta disminuido (media 102±8).
-Labios: separación interlabial (2mm). Proquelia del labio superior y del labio inferior, pues se encuentran 7.5mm y 8mm adelante de subnasal-pog’.
-Surco Labiomental: con tendencia a profundo, pues se encuentra 5.5mm detrás de Li-Pog’ (media es de 4±2).
-Mentón: normal, expresivo.
-Región paranasal: hipoplásica, plana.
-Región malar: hipoplásica.
C. ANALISIS FUNCIONAL
-Respiración: nasal.
-Fonación: adecuada.
-Deglución: atípica con empuje lingual anterior.
-Masticación: bilateral. Sin embargo la paciente reporta que en ocasiones tiene predominio en el lado derecho.
-Hábitos: no relata ninguno.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
· Apertura máxima: 63mm, a nivel de bordes incisales de 11 y 41. Hipermovilidad articular.
· Palpación posterior: normal. Asintomática.
· Palpación lateral: normal. Asintomática.
· Patrón de apertura: recto.
· Patrón de cierre: recto.
· Palpación muscular: normal.
Apertura Cierre




B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Los labios presentan resequedad leve el superior y moderada el inferior. A nivel de área de oclusión entre 16-17/46-47 y 26-27/36-37, se observan áreas blanquecinas lineales, compatibles con trauma por mordisqueo. Úvula desviada a la izquierda. Los demás tejidos se observan en normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES
- Biotipo periodontal: superior e inferior delgado.
- A nivel de la encía V de anterosuperiores y anteroinferiores se observan pigmentaciones cafés, compatibles con melanosis gingival racial.
-Tejidos gingivales se observan con presencia de inflamación leve asociada a la presencia de placa blanda.
- A nivel de anteroinferiores presenta cálculos linguales, con presencia de sangrado al sondaje.
D. TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

- Presenta 28 dientes permanentes en boca. Ausencia de los terceros molares.
-17: fosas retentivas oclusales.
-16: presenta sellante en fosas P y OM, fosa pigmentada y retentiva en OD.
-15: fosas retentivas oclusales.
-14: fosas retentivas oclusales.
-24: fosas retentivas oclusales.
-25: fosas retentivas oclusales.
-26: presenta sellante en fosas OM y P, caries incipiente en fosa OD.
-27: fosas retentivas O.
-37: fosas retentivas O, falta erupción a nivel de la superficie D.
-36: presenta sellante O.
-46: presenta sellante O.
-47: fosas pigmentadas y retentivas O.
· Desgaste I leve en incisivos superiores.
· A nivel del 21 en la superficie V, en el tercio IM, se observa depresión en el esmalte, lisa y brillante, compatible con alteración del desarrollo.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: forma redondeada, paladar profundo (20.5mm), con índice de altura palatina de Korkhaus de 43.07% (media 42%); asimétrico transversal y anteroposteriormente.
- El hemiarco izquierdo se observa más nacho que el derecho.
- Se observa la presencia de un plano oclusal posterior más descendido y un plano incisal más ascendido (curva de Monson acentuada).
- Descenso de cúspides palatinas en 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26 y 27.
- Desnivel de rebordes entre: 17/16/15/14/13 y 23/24/25/26/27.
- Rotaciones: 17DV, 15MP, 23MV, 27DV.
- Inclinaciones: 27V.
ARCO INFERIOR: ovoide, asimétrico transversalmente y simétrico anteroposteriormente.
- Desnivel de rebordes entre 37/36, 35/34/33 y 43/44/45/46/47.
- Rotaciones: 37ML, 35MV, 34MV, 31ML, 44MV, 46ML, 47ML.
- Inclinaciones: 42L.
- Espacios entre 34/33 de 0.2mm, 33/32 de 0.7mm, 42/43 de 0.4mm.
- Exceso de espacio de 1.3mm.
PLANO TRANSVERSAL
- Distancia intermolar superior: 47.6 mm - Intermolar inferior: 40.7 mm
- Distancia intercanina superior: 33.5 mm - Intercanina inferior: 26.2 mm.
- Líneas medias: línea media dental superior coincide con la facial y la línea media dental inferior se encuentra desviada 0.3mm a la izquierda en relación con la superior.
- Mordida cruzada de 11/41-42, 21/31-32.
- Mordida borde a borde de 12D/43, 22D/33.
PLANO SAGITAL






-Sobremordida horizontal: -0.7mm (11/41-42), -0.7mm (21/31-32), -1.5mm (12/42), -1mm (22/32).
PLANO VERTICAL
-Sobremordida vertical invertida: entre 11/41-42 (7%), entre 21/31-32 (7%).
-Mordida abierta de 1mm entre 12M/42D y de 0.7mm entre 22M/32D.
-Curva de Spee: 2.5mm derecha, 2.5mm izquierda.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
-En protrusiva contactos entre 17/47, 16/46, 15/45, 11/41-42, 21/31-32, 25/36, 26/36, 27/37. Ausencia de guía incisiva.
-Lateralidad derecha: Trabajo: 13/44, 14/45, 15/46, 16/46-47, 17/46. Balance: 22/33, 23/34, 24/35, 25/36, 26/36-37, 27/37.
-Lateralidad izquierda: Trabajo: 23/34, 24/35, 25/36, 26/36-37, 27/37. Balance: 14/45, 15/46, 16/46-47, 17/47.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Indica que dientes de tamaño grande son el 37 y 47. De tamaño promedio son el 14, 15, 16, 17, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 35, 36, 44, 45, 46. Dientes de tamaño pequeño son el 11, 12, 13, 21, 22, 32, 33, 34, 41, 42 y 43.
ANALISIS DE BOLTON
Bolton total:
Mandibulares x 100 = 82.7 mm x 100 = 91.58% (media 91.3%)
Maxilares 90.3 mm

Bolton anterior:
6 mandibulares x 100 = 33.2 mmx100 = 78.86 (media 77.2%)
6 maxilares 42.1 mm

BOLTON TOTAL: 91.58% lo que indica que existe un exceso de masa dentaria mandibular con respecto a los dientes maxilares. La discrepancia es de 0.3mm de los dientes mandibulares en relación con los maxilares, ya que para unos dientes maxilares que midan 90.3mm, corresponden unos dientes mandibulares que midan 82.4mm, y en este caso miden 82.7mm.
BOLTON ANTERIOR: 78.86% lo que indica un exceso de masa dentaria de los seis dientes anteriores mandibulares con respecto a los seis dientes anteriores maxilares. La discrepancia es de 0.7mm, ya que para unos dientes anterosuperiores que midan 42.1mm, corresponden unos dientes anteroinferiores que midan 32.5mm, y en este caso miden 33.2mm.

- Al comparar el perímetro del arco con el tamaño dentario indica que hay un espacio extra en el arco superior, de +0.2mm en el hemiarco derecho, y de +0.1mm en el hemiarco izquierdo.
- Al comparar el perímetro del arco con el tamaño dentario indica que existe espacio extra en el arco inferior, de +0.7mm en el hemiarco derecho y de +0.6mm en el hemiarco izquierdo.
- Corrección de la curva Spee debido requiere un espacio de 2.5mm en el hemiarco derecho y 2.5mm en el hemiarco izquierdo.
- Angulación de incisivos superiores es 7º mayor en relación con el plano palatino, lo que equivale a una necesidad de espacio de 0.8mm por cada grado que se vaya a disminuir para llevarlos a la angulación de 114º en relación con el plano palatino, para un total de 5.6mm requeridos por hemiarco. La angulación de los incisivos inferiores es mayor 3º en relación con el plano mandibular, lo que equivale a una necesidad de espacio de 2.4mm por hemiarco para llevarlos a una angulación de 90º con el plano mandibular.
- La línea media dental superior coincide con la línea media facial, por lo que no influyen sobre las necesidades de espacio.
- La línea media dental inferior se encuentra desviada 0.3mm a la izquierda en relación con la línea media dental superior lo que equivale a una necesidad de espacio de 0.3mm a la derecha para corregirla mientras en el lado derecho queda un espacio extra de 0.3mm.
- Al analizar la cantidad de apiñamiento superior, la línea media y la inclinación de los incisivos, se tiene una necesidad de espacio en el hemiarco izquierdo de 5.5mm y en hemiarco derecho de 5.4mm.
- Al analizar la cantidad de apiñamiento inferior, la línea media, la curva de Spee y la inclinación de los incisivos, se tiene una necesidad de espacio en el hemiarco izquierdo de 4.0mm y en hemiarco derecho de 4.5mm.
-El índice de Bolton total indica un exceso de masa dentaria mandibular de 0.3mm.
-El índice de Bolton anterior indica un exceso de masa dentaria anteroinferior de 0.7mm, en relación con los dientes anterosuperiores.

Nota aclaratoria: el anterior análisis de espacio se realizó con base en parámetros ideales, sin embargo hay que tener en cuenta que cada enfoque terapéutico debe tener su respectivo análisis.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental
Tipo de dentición: permanente
- 18, 28, 38 y 48 se observan intraóseos.
- Presenta anomalías dentarias de posición del 18, el cual se encuentra en posición distoangular.
· Dilaceraciones apicales radiculares de 17, 14, 13, 12, 23.
· Convergencia radicular entre 15/14, 24/25.
· Divergencia radicular entre 13/12, 11/21, 34/35, 34/33, 43/44, 44/45, 45/46.
· Desarrollo radicular: según Nolla
- Estadío 6: 18, 28, 38,48.
- Estadío10:11,12,13,14,15,16,17,21,22,23,24,25,26,27,31,32,33,34,35,36,37,41,42,43,44,
45, 46,47.
· Relación corona-raíz
- 1 / 1.5: 17, 16, 15, 14, 12, 22, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 32, 31, 41, 42, 46, 47.
- 1/2: 13, 23, 34, 35, 33, 43, 44, 45.
- 1/1.3: 11, 21.
· En el 16 en el tercio mesiocervical se observa imagen radiolúcida ovalada compatible con caries.
· En el 26 a nivel del tercio mesiocervical se observa imagen radiolúcida triangular compatible con caries.
· Trabeculado óseo basal y alveolar normal en el maxilar y la mandíbula.
· Tabique nasal se observa desviado hacia la izquierda en el tercio inferior.
· Cornetes izquierdos se observan de tamaño aumentado en relación con los derechos.
· Los senos maxilares se observan con radiopacidades.Cavidades articulares y cóndilos mandibulares se observan sin alteraciones evidentes.

ANÁLISIS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
- Base de cráneo: de tamaño normal ya que la distancia SN se encuentra dentro del rango. Ángulo SN-FH está un poco disminuido respecto al límite inferior del rango, lo que indica una base de cráneo con una menor inclinación al promedio, esto afecta todos los ángulos que están relacionados con la misma, por lo cual debe hacerse una corrección de 1º en todos ellos, porque esta es la diferencia respecto al rango normal, sin embargo debe tenerse en cuenta la inclinación del plano de FH, lo que hace que las medidas que incluyan este plano no sean confiables. El ángulo silla se encuentra disminuido respecto al promedio, lo que indica una base craneal más vertical y una cavidad glenoidea posicionada más anteriormente, lo que ocasiona una posición mandibular más hacia adelante.
- Maxilar superior: de tamaño pequeño ya que la distancia ENP-ENA se encuentra disminuida. Adecuada posición anteroposterior respecto a la parte anterior de la base de cráneo y a la región frontal, porque los ángulos de Landhe, SNA. Alturas anterior y posterior dismiuidas porque las distancias N-ENA y S-ENP se encuentran por debajo del rango, lo que indica una falta de desarrollo vertical maxilar. Ángulo SN-PP está disminuido, lo que indica que el maxilar se encuentra rotando en sentido de las manecillas del reloj.
- Maxilar inferior: Hay protrusión respecto a la base de cráneo anterior, porque el ángulo SNB y distancia de Pog. A perpendicular de N se encuentran aumentados. Los ángulos SN-PM y FH-PM están disminuidos lo que indica un maxilar inferior rotando arriba y adelante, en contra de las manecillas del reloj; sin embargo se observa cierta compensación debido a que los ángulos goniacos superior e inferior se encuentran dentro del promedio. Altura de la rama adecuada. Altura facial anterior disminuida porque la distancia N-Me se encuentra disminuida, la altura facial posterior se encuentra dentro del rango. Ángulo facial aumentado respecto al promedio, lo que indica una mandíbula prognática. Eje facial de Ricketts está aumentado y el eje Y de crecimiento está disminuido, lo que indica un mayor crecimiento facial horizontal que vertical, con un mentón ubicado más hacia arriba y hacia adelante. Mandíbula de tamaño grande porque la distancia Go-Gn está aumentada respecto al rango.
- Normas compuestas de Mc Namara: indican una relación esquelética clase III, con una mandíbula de tamaño mayor que el maxilar, con aumento de la altura facial anteroinferior.
- Relación intermaxilar: Relación clase III indicada por un Wits aumentado y un ANB disminuido. Ángulo de la convexidad está disminuido, lo que indica que la mandíbula está protruida en relación al tercio medio facial, presentando un patrón esquelético clase III y un perfil cóncavo.
- Malar: la distancia del punto orbitario a la perpendicular de la horizontal verdadera y el ángulo N-O-A indican una deficiencia anteroposterior de esta estructura.
- Mentón: presenta una protrusión respecto a subnasal.
- Relación dentoalveolar: proinclinación de incisivos superiores respecto al plano palatino, FH y SN, porque esos ángulos están aumentados respecto al promedio. Protrusión de los incisivos inferiores respecto al perfil de los maxilares porque la distancia al plano A-Pog. se encuentra aumentada. Falta de desarrollo vertical a nivel de los incisivos y molares inferiores respecto a PM porque esas distancias se encuentran disminuidas.
- Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone indica un perfil cóncavo porque el ángulo de la convexidad se encuentra disminuido respecto del rango. El prognatismo maxilar se encuentra aumentado lo que indica que existe compensación por parte de los tejidos blandos para el tamaño pequeño que presenta el maxilar en sentido anteroposterior. El prognatismo mandibular se encuentra aumentado. Ángulo nasolabial disminuido, puede ser debido a la protrusión de los incisivos superiores. La relación de la altura y la profundidad vertical inferior está un poco aumentada lo que indica que el cuello es un poco corto. Proporción de la altura vertical indica la existencia de un tercio inferior un poco más largo o un tercio superior un poco más corto. Proporción vertical mentón labio indica la existencia de un labio superior e inferior proporcionales. Ambos labios se encuentran protruidos respecto a la línea Sn-Pog’.
- Vía aérea: el análisis de Mc Namara indica una vía aérea normal.
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
- Planos horizontales: se observa paralelismo entre el plano de la sutura cigomático-frontal, el de los arcos cigomáticos, el de los procesos yugales y el del mentón, lo que indica que existe simetría en las estructuras faciales.
- Morfología mandibular: se observa una pequeña asimetría entre el lado derecho y el lado izquierdo, con la presencia en el lado izquierdo de un cuerpo mandibular más largo, con un ángulo goniaco más cerrado. Esto indicado por la comparación de los triángulos Co-Ag-Me, derecho e izquierdo. Sin embargo, esto puede considerarse normal y un producto de la variabilidad intrínseca que existe entre las estructuras bilaterales del cuerpo humano.
- Comparación volumétrica: se observa una pequeña dominancia transversal mandibular del lado izquierdo, a nivel de la escotadura antegonial indicada por la superposición de los polígonos Co-Ag-Me-RMS derecho e izquierdo. Pero se puede considerar normal dentro de la variabilidad individual.
- Simetría máxilo-mandibular: se observa asimetría máxilo-mandibular, indicada por los triángulos J-Cg-J, Ag-Cg-Ag en relación con la RMS, donde se observa el lado izquierdo un poco más ancho que el derecho.
- Simetrías lineales: se observa mayor distancia en el lado izquierdo de antigonion a la línea RMS. La línea media esquelética se encuentre centrada.
- Relación máxilo-mandibular: hay simetría entre la distancia vertical desde los procesos yugales a los primeros molares, lo que indica que existe un plano oclusal nivelado. Con relación a la línea RMS se observa que la línea media dental superior y la línea media dental inferior coinciden entre sí, y con la línea media facial.
- Proporciones verticales: se observa un tercio inferior más largo en relación con la altura facial total de crista galli a mentón.
- Otros hallazgos: se observa desviación del tabique nasal en su parte media hacia la izquierda y el cuerpo mandibular derecho es más redondeado que el izquierdo.

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